Управление по промышленной и экологической безопасности

                   Приложение 29                                                                      

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении лицензируемого вида деятельности

Регистрационный номер ___________________ от "__" ________ 201__ г.

Наименование лицензиата______________________________________________

                                           (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН _______________________________________________________________

              (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________________________________________________________

            (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Сообщаю о прекращении лицензируемого вида деятельности _______________

                                                                                            (наименование лицензируемого вида деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)

на который предоставлена лицензия, выданная ____________________________

                                                                                               (наименование федерального органа исполнительной власти, выдавшего лицензию, номер и дата выдачи лицензии)

Руководитель ________________________              ___________        __________

                                              (наименование организации)                                   (подпись)                     (Ф.И.О.)

М.П.                                                               ____________

                                                                                                                (дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: ______________________________________