Приложение 23
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Регистрационный номер ___________________ от "__" ________ 201__ г.
Соискатель лицензии__________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии______________________________
ОГРН _______________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН _______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление__________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», который соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)
а также копию документа, подтверждающего наличие лицензии, в количестве ______ шт.[1]
Опись представленных документов на ___ листах в ___ экземплярах прилагается.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.
Руководитель ________________________ ___________ __________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. ____________
(дата)
Телефон/факс/E-mail для контактов: ______________________________________