Приложение 23                                                                     

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Регистрационный номер ___________________ от "__" ________ 201__ г.

Соискатель лицензии__________________________________________________

                                           (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии______________________________

ОГРН _______________________________________________________________

              (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________________________________________________________

            (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление__________________________

                                                                                            (наименование лицензируемого вида деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», который соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)

а также копию документа, подтверждающего наличие лицензии, в количестве ______ шт.[1]

Опись представленных документов на ___ листах в ___ экземплярах прилагается.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

Руководитель ________________________              ___________        __________

                                              (наименование организации)                                   (подпись)                       (Ф.И.О.)

М.П.                                                               ____________

                                                                                                                (дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: ______________________________________