Приложение 27
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
Регистрационный номер ___________________ от "__" ________ 201__ г.
Наименование лицензиата______________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)
ОГРН _______________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН _______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Прошу оформить и выдать дубликат лицензии, выданной ___________________
(наименование федерального органа исполнительной власти, выдавшего лицензию, номер и дата выдачи лицензии)
в связи с ____________________________________________________________
(указывается причина запроса дубликата лицензии)
Приложение: 1. оригинал лицензии, выданной ранее в установленном порядке на __ л. в 1 экз.<*>
2. документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
Руководитель ________________________ ___________ __________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. ____________
(дата)
Телефон/факс/E-mail для контактов: ______________________________________
--------------------------------
<*> Предоставляется в случае порчи бланка лицензии.
