Управление по промышленной и экологической безопасности

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии  в связи с изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности

 

Регистрационный номер ___________________ от "__" ________ 201__ г.

 

Наименование  лицензиата_____________________________________________

                                                       (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

 

ОГРН _______________________________________________________________

             (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

 

ИНН _______________________________________________________________

            (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

 

Прошу переоформить лицензию, выданную ______________________________

                                                                                       (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя, которому выдана переоформляемая лицензия, номер и дата выдачи лицензии)

 

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в лицензии: ________________________________________________________

 

Адреса мест осуществления деятельности, по которым прекращена деятельность:_____________________________________________________

(указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена)

 

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресам, не указанным в лицензии _______________________________________

                    (указывается в соответствии с положением о лицензировании деятельности)

 

Опись представленных документов на ___ листах в ___ экземплярах прилагается.

 

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

 

Руководитель ________________________              ___________        __________

                                              (наименование организации)                                   (подпись)                       (Ф.И.О.)

М.П.                                                           ____________

                                                                                                          (дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: ______________________________________